Appareil Génital

Définition

De nombreuses malformations congénitales peuvent affecter l’appareil génital et peuvent concerner aussi bien les organes génitaux externes que les organes génitaux internes.

Au cours des premières semaines de l’embryogenèse, les gonades sont encore indifférenciées, ce n’est qu’à partir de la 8ème semaine de grossesse que débute la différenciation sexuelle. Ce processus commence tout d’abord par le développement des gonades (testicules ou ovaires), puis les voies génitales internes et enfin les organes génitaux externes. Le sexe du fœtus est déterminé au cours de la fécondation, par les gonosomes X et Y des gamètes : la présence du chromosome Y induit le développement des gonades masculines (les testicules) et son absence induit le développement des gonades féminines (les ovaires) [1].

L’organogenèse de l’appareil génital suit un processus complexe, impliquant des mécanismes génétiques et de différenciation tissulaire (cellules de Sertoli, cellules germinales, cellules de Leydig, cellules de la granulosa…), qui sont régulés par des hormones (l’hormone antimüllérienne et la testostérone)[2]. De cette mise en place complexe peuvent résulter des anomalies de développement, telles que :

Étiologies

Comme la plupart des malformations congénitales, l’étiologie des malformations de l’appareil génital est multifactorielle et serait probablement le résultat d’une interaction entre les facteurs génétiques et environnementaux.

Les facteurs de risque des malformations de l’appareil génital peuvent être d’origine :

  • Toxique (perturbateurs endocriniens, certains médicaments, alcool, tabac)
  • Génétique : anomalies chromosomiques (aneuploïdie)
  • Métabolique (âge maternel, obésité, hormones…)

Prévention

La prévention des malformations de l’appareil génital passe par l’adoption des mesures suivantes :

  • Proscrire le tabac, l’alcool et les produits stupéfiants (des consultations en addictologie sont proposées à toutes les femmes désirant une grossesse ou déjà enceintes)
  • Être vigilant pour toute prise de médicaments pendant la grossesse
  • Éviter de s’exposer aux toxiques de l’environnement (solvants, pesticides)

Cryptorchidie

Définition : La cryptorchidie est une anomalie congénitale de la migration du testicule dans le scrotum, au cours de la vie fœtale, entraînant son blocage dans la cavité abdominale ou dans le canal inguinal [1,3]. Cette malformation peut concerner un seul testicule ou bien les deux à la fois. Elle concerne 33% des enfants nés prématurément, puisque la migration ne s’achève qu’au dernier mois de grossesse. En revanche, elle ne concerne que 2% des enfants nés à terme [4,5].

Il ne faut pas confondre la cryptorchidie avec l’ectopie testiculaire qui correspond à une anomalie de la migration du testicule en dehors de son trajet normal.

Anomalies associées : La cryptorchidie peut être isolée ou s’associer à d’autres malformations urogénitales (hypospadias, micropénis…) et dans ce cadre, elle peut s’intégrer dans un syndrome génétique tel celui de Prune Belly, de Klinefelter, d’Opitz, de Prader Willi, Noonan, kallman. Elle peut également être associée à une anomalie chromosomique, les plus fréquemment retrouvées étant les trisomies 13, 18, 21 [5,6].

Circonstances de découverte : La cryptorchidie est une anomalie congénitale dont le diagnostic n’est posé qu’à la naissance. En effet, l’exploration des organes génitaux fait l’objet d’un examen systématique à la naissance et lorsque le testicule est indétectable dans la bourse, une série d’examens complémentaires est prescrite pour évaluer la sévérité de la malformation (Échographies, IRM, cœlioscopie abdominale, dosage hormonal) [4].

Traitement : Généralement, la descente du testicule se fait spontanément durant la première année de vie [7]. Dans le cas contraire, le traitement de la cryptorchidie peut être médical (stimulation hormonale par une injection de gonadotrophines) ou peut consister en une intervention chirurgicale réalisée avant l’âge de 2 ans (abaissement testiculaire dans la bourse) [4,6].

Évolution, pronostic, conséquences : Dans plus de la moitié des cas de cryptorchidie, la descente du testicule est spontanée au cours des premiers mois de vie, ainsi aucune thérapie n’est requise avant 18 mois. Les formes nécessitant un traitement médical ou bien une chirurgie évoluent très favorablement. Des complications de type hypotrophie ou agénésie testiculaire peuvent se révéler, nécessitant parfois une ablation totale du testicule. Dans ce cas, un suivi attentif est mis en place jusqu’à la puberté des enfants opérés, qui consiste à la réévaluation de la fonction testiculaire et hormonale. Il est  ainsi recommandé de traiter la cryptorchidie avant l’âge de 2 ans [4,5].

Prévalence : La cryptorchidie est une malformation qui concerne environ 5% des naissances. 33 % des enfants nés prématurément portent cette anomalie puisque la migration ne s’achève qu’au dernier mois de grossesse. En revanche, elle ne concerne que 2% des enfants nés à terme [3,4].

La cryptorchidie est considérée comme une malformation mineure par la fédération des registres Eurocat. A ce titre elle est exclue de l’enregistrement des malformations par la plupart des registres européens, si elle est isolée.


Micropénis

Définition : Le micropénis est une anomalie congénitale caractérisée par un pénis de longueur inférieure à 2,5 DS (Déviation Standard) avec une conformation anatomique normale. Cette hypoplasie est attribuée à une anomalie hormonale survenant après la 12ème semaine de grossesse : déficit de sécrétion de testostérone due à un déficit gonadotrope ou à un hypogonadisme primaire, insensibilité des tissus aux androgènes, association à d’autres malformations, ou encore origine inconnue [8].

Anomalies associées : Un micropénis peut être isolé ou bien s’associer à d’autres malformations génitales (cryptorchidie). Il peut s’intégrer dans un syndrome tels que le syndrome de Kallman, ADRS (Autosomal Dominant Robinow Syndrome), Klinefeleter (XXXY), ou bien s’associer à des anomalies chromosomiques (trisomies 8, 13, 21) [8].

Circonstances de découverte : Le micropénis est une malformation congénitale dont le diagnostic est rarement posé avant la naissance. Sa découverte est souvent fortuite lors de l’examen clinique post-natal qui consiste à mesurer la longueur de la verge. Parfois, l’anomalie peut être suspectée à l’échographie du deuxième trimestre de grossesse lorsqu’il est constaté un bourgeon génital anormal [8].

Traitement : Lorsque le diagnostic de micropénis est confirmé, un bilan hormonal est réalisé afin de rechercher la cause de l’anomalie. Un traitement hormonal par la testostérone peut être prescrit pendant quelques mois dans l’enfance puis peut être repris à l’adolescence si le micropénis est associé à un hypogonadisme [8].

Évolution, pronostic, conséquences : L’évolution et le pronostic de cette anomalie est d’autant plus favorable que le diagnostic est précoce.  Lorsque le patient ne répond pas favorablement au traitement hormonal, il y a souvent recours à une intervention chirurgicale à l’âge adulte, afin d’éviter les troubles des fonctions sexuelles et de la miction [8].


Courbure congénitale de la verge et verge enfouie

  • Courbure congénitale de la verge

Définition : La courbure congénitale de la verge est souvent attribuée à un arrêt de développement embryologique qui peut être dû à une anomalie de sécrétion de testostérone, un déficit androgénique ou bien à une hypoplasie des tissus de la face ventrale du pénis. La courbure de la verge peut être modérée à sévère, dans ce dernier cas il existe une anomalie de développement de l’urètre qui se trouve raccourci [9].

Anomalies associées : Cette malformation peut être isolée, ou bien s’associer à un hypospadias (Cf. chapitre malformations de l’appareil urinaire) [9].

Circonstances de découverte : Le diagnostic est posé en post-natal lors de l’examen pédiatrique.

Traitement : La courbure congénitale de la verge est corrigée par une intervention chirurgicale qui vise à libérer de la face ventrale ce qui permettra son redressement [10].

Évolution, pronostic, conséquences : Un diagnostic précoce et une intervention chirurgicale permettent de bons résultats.

Prévalence : Selon une étude danoise, la courbure congénitale de la verge concerne à 0,37 pour 1000 naissances [9].

  • Verge enfouie

Définition : A la différence du micropénis, la verge enfouie est une anomalie congénitale où le pénis est de taille normale ainsi que ses voies excrétrices, mais il se trouve dissimulé dans les tissus cutanés abdominaux-scrotaux [11].

Anomalies associées  : La verge enfouie est une anomalie congénitale peut être associée un hypospadias.

Circonstances de découverte  : Le diagnostic est posé en post-natal lors d’un examen pédiatrique.

Traitement  : La verge enfouie est généralement corrigée chirurgicalement à la naissance. L’opération consiste à décalotter la verge et à libérer les adhérences [11].

Évolution, pronostic, conséquences  : La prise en charge chirurgicale précoce permet d’obtenir de bons résultats et dans ce cas les enfants ne seront contrôlés qu’une seule fois après l’intervention. Néanmoins, chez certains patients peut se produire des complications de type infectieux ou des troubles mictionnels [11].


Hermaphrodisme

Définition : L’hermaphrodisme est une malformation congénitale caractérisée par la coexistence chez le nouveau-né, d’un tissu testiculaire et d’un tissu ovarien. Ces derniers peuvent soit se retrouver dans une même gonade, de structure mixte, appelée l’ovotestis, ou bien séparés et l’individu possède ainsi à la fois un testicule et un ovaire. De cette combinaison, il en résulte une ambiguïté des organes génitaux. Sur le plan génétique, les nouveau-nés, peuvent avoir soit un caryotype normal de type 46XX (60% des cas) ou en mosaïque 46XX/46XY [1,12].

Anomalies associées : L’hermaphrodisme peut être associé à une anomalie chromosomique ou s’associer d’autres malformations (bourgeons génitaux, hypospadias scrotal, cryptorchidie bilatérale, hypertrophie clitoridienne etc.). Cette malformation peut entrer dans le cadre d’un syndrome polymalformatif (syndrome de Smith-Lemli-Opitz).

Circonstances de découverte : Une anomalie des organes génitaux externes peut être mise en évidence lors de l’échographie morphologique qui a lieu à 22 semaines de grossesse, mais le diagnostic est rarement posé en anténatal. A la naissance, la malformation peut être diagnostiquée lorsque l’aspect des organes génitaux externes est ambigu ou bien lorsqu’il existe une discordance entre le caryotype et les images échographiques en anténatal. Des examens biologiques (bilan hormonal), cliniques, échographiques (échographie abdomino-pelvienne, endoscopie…), sont réalisés systématiquement afin de déterminer le sexe de l’enfant ainsi que les capacités fonctionnelles des organes génitaux [13].

Traitement :  La prise en charge du nouveau-né est multidisciplinaire, elle fait appel à une équipe médico-chirurgicale comprenant pédiatre, chirurgien, endocrinologue, généticien et pédopsychiatre. Lorsque la malformation est confirmée et que le sexe du nouveau-né est déterminé, une intervention chirurgicale peut être programmée dans les premiers mois de vie. L’opération consiste en en une génitoplastie (masculinisante ou féminisante) qui a pour but la suppression des organes génitaux ne correspondant pas au sexe de l’enfant [13].  Au cours de ces dernières années, des modifications dans la prise en charge se sont opérés et certaines équipes proposent des traitements médicaux ou chirurgicaux seulement quand les variations du développement sexuel menacent la santé de l’enfant.

Évolution, pronostic, conséquences : La normalité n’est pas la même pour tout le monde et un des buts de la prise en charge médicale, est de minimiser le risque pour le patient et ses proches qu’ils se sentent embarrassés, stigmatisés ou trop obsédés par les organes génitaux de l’enfant.

Prévalence : L’hermaphrodisme vrai est une anomalie congénitale rare, sa prévalence concerne environ un cas sur 100 000 naissances.


Références :

[1] S. Soskin, J.-G. Juif et B. Langer 2004. Anomalies des organes génitaux. In : Joseph Haddad, Bruno Langer. Médecine Fœtale et Néonatale. Deuxième édition, Springer-Verlag France, Paris, p428-567

[2] O. Ríos, S. Frias, Rodríguez A., S. Kaufman, H. Merchant, L. Torres, Mendoza L. A Boolean network model of human gonadal sex determinantion. Theor Biol Med Model. 2015 Nov 16;12:26

[3] Malformation de voies génitales chez l’homme et la femme

[4] Fiche d’information Association Française d’Urologie http://www.urofrance.org/fileadmin/documents/data/FI/2011/ectopie-testiculaire/main.pdf

[5] S. Droupy, Anomalies de la migration des testicules : Forum du comité d’urologie de l’enfant et de l’adolescent et du comité d’andrologie.

 [6] C. Dareste. Malformations de l’appareil urinaire et dysplasies kystiques des reins. Chapitre E.  p.989. [en ligne] disponible sur : http://urofrance.org/fileadmin/documents/data/PU/2000/PU-2000-00100989/TEXF-PU-2000-00100989.PDF

[7] Malformations génitales du garçon, hypospadias et cryptorchidie (reproduction et environnement). [En ligne] http://www.ipubli.inserm.fr/bitstream/handle/10608/222/?sequence=8

[8] J. Wiygu et L.S. Palmer. Micropenis. The Scientific World JOURNAL (2011) 11, 1462–1469

[9] A. Faix, L. Ferretti, J-E. Terrier, N. Morel-Journel, D. Chevallier et al. Courbure congénitale de la verge. Progrès en urologie (2014) 24, 26-33.

[10] B. Baillot, Y. Teklali, R. Moog, S. Droupy. Malformations congénitales du pénis. Prog. Urol. (2013) 23,664-673

[11] F. Lardellier-Reynaud, F. Varlet, M. François, P. Mouriquand. La verge enfouie de l’enfant. Prog. Urol. (2011) 21, 642-650.

[12] I. Zaparackaité, V. Barauskas. Congenital anomalies. Aspects of diagnostics and treatment. (2003) 39(2) : 105-113.

[13] Yau M, Muhuri D, Khattab A, et al. Ambiguous Genitalia in Newborns. [Updated 2015 Apr 12]. In: De Groot LJ, Chrousos G, Dungan K, et al., editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279039

 

Registre des Malformations en Rhône-Alpes